◆セカンドオピニオン外来とは？
当院以外の医療機関に通院または入院されている患者様を対象に、当院の医師が患者様や担当医の情報をもとに今後の最適な治療法について助言を行う外来です。
セカンドオピニオン外来では、検査や治療などは致しません。当院での検査や治療をご希望の方は一般外来を受診して下さい。
現在当院では以下の科においてセカンドオピニオン外来を診療しております。
①泌尿器科・・・「前立腺癌セカンドオピニオン外来」
②婦人科・・・「産婦人科疾患全般」

◆セカンドオピニオン外来においでいただく方は
原則として、患者様（ご本人）です。
事情により患者様が来院できない場合は代理人でも構いませんが、患者様本人の委任状が必要です。

◆セカンドオピニオンをお受けできない場合
・医療過誤および裁判係争中に関する相談
・医療費の内容、医療給付に関する相談
・亡くなられた患者様を対象とする場合
・必要な資料（診療情報提供書・検査データなど）をお持ちいただけない場合
※その他お申し込み内容を判断し、お断りさせて頂く場合もございますので、ご了承下さい。

◆セカンドオピニオン外来日
＜泌尿器科　前立腺癌手術セカンドオピニオン外来日＞
毎月第2、第4土曜日 午前　（5月は毎月第2土曜日のみ）
受付時間：　8:00～12:00（再診の方は7:30）
診察時間：　8:30～12:30（初診・再診ともに）
※診療は完全予約制となっております。

＜婦人科セカンドオピニオン外来日＞
毎週水曜日　午前
受付時間：　8:00～12:00（再診の方は7:30）
診察時間：　8:30～12:30（初診・再診ともに）
※相談者様のご都合がつかない場合は、その旨お伝え下さい。
※診療は完全予約制となっております。

◆セカンドオピニオン外来の相談時間および料金
基本料金（30分まで） ⇒ 10,500円（税込）
追加料金と致しまして、30分ごとに5,250円（税込）
※全額自費となります（健康保険は適用されません）

◆セカンドオピニオン外来に持参していただくもの
１．申込書
２．委任状（代理人が受診される場合）
３．診療情報提供書（紹介状）
４．レントゲン、ＣＴ、ＭＲＩのフィルム（ＣＤ－ＲＯＭ）などの検査資料

申込書のダウンロードはこちら（PDFファイル）
委任状のダウンロードはこちら（PDFファイル）

◆備考
お申し込みをキャンセルされる場合は、お早めにご連絡下さい。

◆お申し込みから予約日決定までの流れ
１．患者様が、おかかりになられている医療機関の主治医に診療情報提供書（紹介状）、検査データ
　　 （レントゲン・ＣＴ・ＭＲＩのデータ）などの資料をご依頼下さい。その際全ての資料がそろう日をご確認
　　 ください。
　※資料を準備頂けない場合、セカンドオピニオンをお受けできないことがあります。
２．申込書を印刷してください。印刷できない方は地域医療連携支援室（03-5902-1055）にご連絡
　　 下さい。
　　 申込書類等をご郵送いたします。
　※代理受診の場合は委任状が必要となります。
３．相談者（患者様）の方が申込書をご記入の上、ＦＡＸ(03-5902-1056）またはご郵送下さい。
　　 その際、ご準備頂きました検査データ等もお送り下さい。
　　 直接、ご来院いただいても受付致します。
　　 郵送先：〒114-0001
　　　　　　　　 東京都北区東十条３－２－１１
　　　　　　　　 地域医療連携支援室　セカンドオピニオン外来宛
　 ※ご相談の具体的内容は、出来るだけ詳しくお書き下さい。
　 ※ご郵送の料金は、患者様のご負担となります。ご了承ください。
４．お送り頂いた申込書、検査データ等を医師が確認し、相談日時を決定します。
　　 お電話にてご連絡差し上げますのでお待ちください。

◆予約日当日の流れ
１．相談日当日は、紹介受付にお越しください。
　　 時間どおりに外来においで下さい。遅れますと相談時間が短縮される場合がございます。
２．外来にご案内いたします。
　　 原則、患者様ご本人の相談となります。
　　 （代理人の方で、委任状がある場合はご持参下さい）
３．セカンドオピニオン終了
　　 お預かりした資料は、お返しいたします。
　　 ご紹介いただきました、医療機関には報告書を郵送させていただきます。
４．お会計
　　 お会計をして頂き、終了となります。

◆お問い合せ先
〒114-0001
東京都北区東十条３－２－１１
ＴＥＬ：０３－５９０２－１０５５（地域医療連携室直通）
ＦＡＸ：０３－５９０２－１０５６