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骨盤臓器脱Pelvic Organ Prolapse

骨盤臓器脱

〜骨盤臓器脱・排尿障害〜

骨盤臓器脱は性器脱ともよばれ、中高年女性の快適な暮らしを妨げる病気です。加齢や出産により、骨盤の底を支える筋肉や靱帯が緩むことが原因といわれ、薬では治せません。

骨盤臓器脱に関する解説記事はこちら

骨盤臓器脱Q&A

A1:骨盤にある臓器である子宮、膀胱、直腸などがだんだんと下がってきて、腟から体外に出てしまう病気をいいます。
脱出する臓器により、子宮脱、膀胱瘤、直腸瘤、小腸瘤、腟脱などに分かれ、これらが単独または同時に出現してきます。このような状態を総称して骨盤臓器脱と呼びます

A2:骨盤の底には子宮、膀胱、直腸などの臓器を支えている筋肉や靱帯があり、腹圧により臓器が骨盤外に出ないように支えています。
お産を繰り返したり年齢を重ねていくとこの支えが緩み、子宮や膀胱、直腸が骨盤の中から腟に下がってくるのです。進行すると腟壁が反転して膀胱、子宮、直腸が体外に完全に脱出してきます。
リスクファクターとして慢性的な咳や便秘を繰り返す方、仕事などでいつも重い荷物を持っている方、肥満体型の方なども、腹圧がかかりやすいために骨盤臓器脱になりやすいといわれています。

A3:腟の中にものが降りてきたような違和感や、入浴時に腟から丸いものがふれるというのが初期症状です。
これらの症状は一般的に午前中よりも活動した午後に多くみられます。進行すると、常に股の間にものがはさまった感じとなり、尿や便がすっきりと出なくなります。高度になると膣壁が下着にすれて出血するなど歩行も困難となり、日常生活が大きく制限されてきます。また、膀胱瘤では尿意切迫や尿失禁がみられるようになります。

A4:骨盤臓器脱には薬は無効です。
まず生活習慣を見直し、慢性的に腹圧がかかる状態を改善させましょう。すなわち、肥満のある方はダイエットを心掛け、便秘や慢性の咳はしっかり加療していきましょう。
重いものを持つお仕事の方は、なるべく機会を減らしましょう。症状がまだ軽度なうちは、骨盤底筋訓練が有効です。当科ではリハビリテーション科の専属スタッフにより、訓練法を指導させて頂いております。
治療は大別してリングペッサリーによる保存療法と手術療法があり、症状や脱出の程度などで使い分けていきます。

A5:腟の中にリングペッサリーを挿入する方法で、あくまで補助的な矯正器具なので根本的な治療法ではありません。
患者さんの体格や腟の状態に合わせてサイズを選んでいきますが、人によっては違和感を強く感じる方もいます。
また、⻑く使用していると腟の炎症をおこしやすく、出血やオリモノの増加がしばしばおこるので、3〜4ヶ月毎の定期的な交換が必要です。このため、症状の強い日中のみペッサリーを挿入し、就寝時には外すといったペッサリーの自己管理法が注目されてきました。
⻑期にわたり手術することなく子宮脱や膀胱瘤を管理できる優れた方法なので、是非一度お試し下さい。
当科では自己管理法のために開発されたソフトタイプのペッサリーをご用意し着脱の指導も行っておりますので、外来医師と相談の上、お試し下さい。

A6:子宮、膀胱、直腸、小腸はそれぞれを支えている筋肉や靱帯が単独または複合して緩むことにより腟から脱出してきます。
従って緩んだところをみつけて補強することが手術の基本となります。一般的に骨盤臓器脱の初期はどこかひとつの臓器が脱出してきますが、そこだけを補強すると(例えば膀胱)、術後に他の部位に負担がかかり、別の臓器(例えば直腸)が脱出することをしばしば経験します。
そこで、手術の際には骨盤底を形成する筋肉、筋膜、靱帯群をバランスよく修復することが大切になります。
骨盤臓器脱が高度となると損傷された筋膜や靱帯のかわりにメッシュを用いて骨盤底を強化する手術を行います。

A7:古くからさまざまな術式が工夫されてきましたが、現在では腟から子宮を摘出し、膀胱と膣の間の筋膜および直腸と腟を支える筋肉を補強する術式(腟式子宮全摘術+前後腟壁形成術)が標準的な術式として広く普及しています。
ご高齢な方など手術の負担をなるべく軽くしたいケースでは、腟閉鎖術も再発の少ない優れた術式です。
骨盤臓器脱が高度な場合や腟の温存を希望する患者さんには、腹腔鏡という内視鏡やロボット手術のもと、メッシュを用いて脱出臓器を吊り上げる腹腔鏡下仙骨腟固定術が再発の少ない手術として、注目されています。

A8:腟から子宮を摘出し、膣と膀胱を支えている筋膜を縫縮、最後に直腸と腟を支えている筋肉(肛門挙筋)を補強する手術です。
子宮を摘出するために子宮を支えている靱帯、筋膜を補強しやすいといった利点があります。
腟壁以外には傷が残らないため、美容上もすぐれています。術後は約5日間で退院となります。

A9:腟壁を縫って閉鎖する手術です。
腹部には傷が残らず負担が少ないため、高齢者にも安全に施行できます。症例により、腟から子宮を摘出したり、肛門挙筋を補強する手術を追加することがあります。

A10:腹腔鏡下に子宮腟部または腟断端をメッシュで仙骨に吊り上げる手術で、症例により膀胱と腟や直腸と腟の間のスペースにメッシュを固定します(図3)。
子宮脱や腟断端脱のみならず、膀胱瘤や直腸瘤も適応となります。腟が温存され再発の少ないことが最大のメリットで、最近はロボットを用いた手術も行われてきました。
メッシュはポリプロピレンなどの人工素材を網状に縫い込んだもので、人体への影響も少ない素材を用いています(図4)。創部は下腹部に3-4カ所の5-10mmほどの傷ができるだけなので回復も早く、術後は約7日間で退院となります。

A11:術中の合併症として、出血や膀胱、尿管、直腸の損傷などが挙げられます(約1%)。
また、術後に尿失禁が出現することがあり(10%程度)多くは骨盤底筋体操などで対処可能ですが、まれに追加手術(TOT手術)を要することがあります。⻑期的にはメッシュが異物として腟壁などからでてくるメッシュ露出が約0.5-1.6%におこるとされています。
手術ですから予期せぬ合併症も100%ないとはいえませんが、外科や泌尿器科の応援体制など万全の準備のもと手術に臨むようにしています。

A12:それぞれ利点、欠点があり、患者さんにより使い分ける必要があります。
腟式子宮全摘術+前後腟壁縫縮術は子宮を摘出することが望ましい方、すなわち閉経前で子宮筋腫がある方、子宮癌の心配がある方などが良い適応です。
欠点は、弱った筋膜や靱帯を補強する方法のため、どうしても再発する症例があることです。再発率は報告によって差がありますが、一般的に20〜30%の方にみられるといわれています。
腟閉鎖術は最も体への負担が少ない手術なので、高齢な方や心肺合併症をお持ちの方などに良い適応があります。
欠点として術後の子宮癌検診ができないことが挙げられますが、子宮の摘出を加えるとそのリスクもなくなります。
以上のことより、当科では子宮脱がメインでまだ軽度な方は腟式子宮全摘術+前後腟壁縫縮術を、腟の温存を希望しない方には腟閉鎖術を、70歳以下で合併症がなく子宮脱が高度な方は腹腔鏡下仙骨腟固定術を第一選択とし、症例や患者さんの希望を加味して術式を決定しています。

A13:術後は開腹手術などと較べ早く回復し、二週間もすると身の回りのことは不自由なくできるようになります。
しかしこれで安心はできません。術後最も大切なことは、骨盤臓器脱の再発予防のために腹圧をかけない生活を心がけることです。術後少なくとも2ヶ月は3kgよりも重い物を持つことは控えましょう。慢性の便秘もいきむ際に腹圧がかかるので便通に注意しましょう。肥満も大敵です。
生活習慣を見直し、ダイエットを心掛けましょう。
再発予防や術後尿失禁には、骨盤底筋訓練も有効です。

A14:「おしっこをしたい」という尿意がないのに、咳をしたり、走ったり、ジャンプをしたり、重いものを持つなどの腹圧がかかったときに尿が漏れることを腹圧性尿失禁といいます。
臓器脱の術後にこの症状が強くなったり、手術後に初めてこの症状が出る患者さんもいます。
尿失禁にはいろいろなタイプがありますが、中でもこの腹圧性尿失禁は手術で治療ができる唯一のタイプの尿失禁です。腟の中から両足の付け根2か所に細い人工のテープを通すことで治療します。
腹圧性尿失禁は腹圧がかかったときに尿道が腟内に下がってくることが原因のことが多く、テープで尿道が下がらないように支えることで効果を発揮します。
合併症は、出血、人工テープの感染、尿が出にくくなるなどがありますが多くは安全に行われ、短時間で終わり、かつ成功率が9割前後という優れた手術です。

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