IMS(イムス)グループ 医療法人財団 明理会 相模原ロイヤルケアセンター

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お申込みについて

お申込みに必要な書類について

入所・ショートステイ・通所ともに、お申込みには同封の書類3通「利用者申込書」「診療情報提供書」「日常生活状況・ADL票」が必要となります。

書類の記入方法について

  • 「利用者申込書」
    ご家族様にてご記入下さい。
  • 「診療情報提供書」
    医師が記入する書類になります。在宅生活中の方は掛かり付けの病院に依頼をしてください。入院中の方は、入院している病院に依頼をしてください。その際、項目に記入漏れのないようにお願い致します。
    ※3ヶ月以内の書類であれば、他施設の診療情報提供書のコピーでもお受けしております。(足りない検査項目があった際は追加で調べて頂くこともあります)
  • 「日常生活状況・ADL調査票」 在宅生活中の方は担当ケアマネジャーへ記入を依頼して下さい。入院中の方は病院の看護師へ記入を依頼してください。

※ 病院に入院中の方は、②③の書類について病院の相談員(ソーシャルワーカー)へご相談頂く事も可能かと思います。

通所書類

利用者申込書(PDF) 診療情報提供書(PDF)

利用者申込書(Excel) 診療情報提供書(Excel)

日常生活状況・ADL調査票(Word)

入所書類

利用者申込書(PDF) 診療情報提供書(PDF)

利用者申込書(Excel) 診療情報提供書(Excel)

日常生活状況・ADL調査票(Word)

お申込みの流れについて(入所)

  • お申込み書類が揃いましたらご連絡下さい。面談日を設定させて頂きます。
  • ご家族面談
    ※面談はご家族様に当施設へお越し頂き、お話を伺います。ご本人は同席する必要はございません。
  • 判定会議
  • 通知
    ※判定結果が可の場合:待機待ち決定書をお送り致します。
    ※判定結果が不可の場合:お断りの内容を記入した書類をお送り致します。

お申込みの流れについて(通所)

  • 利用希望がございましたら、ケアマネジャーを通して、ご連絡下さい。
    申し込み前に見学をすることも可能です。

ご不明な点などございましたら、お気軽に支援相談員にお問い合わせ下さい