入所・ショートステイ・通所ともに、お申込みには同封の書類３通「利用者申込書」「診療情報提供書」「日常生活状況・ＡＤＬ票」が必要となります。

書類の記入方法について

• 「利用者申込書」
  ご家族様にてご記入下さい。
• 「診療情報提供書」
  医師が記入する書類になります。在宅生活中の方は掛かり付けの病院に依頼をしてください。入院中の方は、入院している病院に依頼をしてください。その際、項目に記入漏れのないようにお願い致します。
  ※３ヶ月以内の書類であれば、他施設の診療情報提供書のコピーでもお受けしております。（足りない検査項目があった際は追加で調べて頂くこともあります）
• 「日常生活状況・ＡＤＬ調査票」 在宅生活中の方は担当ケアマネジャーへ記入を依頼して下さい。入院中の方は病院の看護師へ記入を依頼してください。

※ 病院に入院中の方は、②③の書類について病院の相談員（ソーシャルワーカー）へご相談頂く事も可能かと思います。

通所書類

利用者申込書(PDF) 診療情報提供書(PDF)

利用者申込書(Excel) 診療情報提供書(Excel)

日常生活状況・ＡＤＬ調査票（Word）

入所書類

利用者申込書(PDF) 診療情報提供書(PDF)

利用者申込書(Excel) 診療情報提供書(Excel)

日常生活状況・ＡＤＬ調査票（Word）

お申込みの流れについて（入所）

• お申込み書類が揃いましたらご連絡下さい。面談日を設定させて頂きます。
• ご家族面談
  ※面談はご家族様に当施設へお越し頂き、お話を伺います。ご本人は同席する必要はございません。
• 判定会議
• 通知
  ※判定結果が可の場合：待機待ち決定書をお送り致します。
  ※判定結果が不可の場合：お断りの内容を記入した書類をお送り致します。

お申込みの流れについて（通所）

• 利用希望がございましたら、ケアマネジャーを通して、ご連絡下さい。
  申し込み前に見学をすることも可能です。

ご不明な点などございましたら、お気軽に支援相談員にお問い合わせ下さい