板橋区健診 ご予約お問い合わせフォーム

下記フォームに必要事項をご記入の上、「確認」ボタンを押して下さい。
印の項目は必須項目となりますので、必ず入力してください。
・お問い合わせ確認後、3日以内に当クリニックよりご連絡いたします。
 連絡がない場合は当クリニックまでご連絡ください。
(電話:03-5970-2716)
・受診日まで一週間以上の余裕のない方は、直接お電話にてご連絡ください。
骨粗しょう症予防検診につきましては、通常の保険診療と同日に実施ができません。ご了承ください
お名前
ふりがな
性別 男性 女性 
Eメール
確認のため、もう一度入力願います。
郵便番号 -
都道府県
住所
ご住所区分 自宅 会社 
ご自宅電話番号 - -
携帯電話番号 - -
FAX番号 - -
受診券の種類
ご受診を希望される項目に
チェックを入れてください。
国保特定健診
後期高齢健診
区民一般健診
大腸がん検診
肝炎ウィルス検診
前立腺がん検診
胃がんリスク検診
骨粗しょう症予防検診
生年月日1 大正 昭和 平成 
生年月日2
勤務先
お問合わせ内容
例)
・水曜日の午前中に予約をとりたい。
 一番早くていつが空いていますか?
・月・水・金を除いた9時ごろで
 予約を取れる日はありますか?